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Die Dokumentationspflicht für Ärzte
Die Pflicht der ärztlichen Dokumentation sorgt laut einigen Ärzten für einen erhöhten administrativen Aufwand, wodurch sie einen starken Druck und eine hohe Belastung empfinden. Um diese Dokumentationspflicht kommen Ärzte jedoch nicht herum. Welche wichtige Bedeutung die Dokumentationspflicht hat und worauf Sie achten sollten erfahren Sie in diesem Blog-Beitrag.
Die Einführung des Patientenrechtegesetzes
Jeder Arzt unterliegt in der Regel einer Dokumentationspflicht. Gemäß § 10 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns (BO) ist es erforderlich, dass der Arzt alle Feststellungen, die er während seiner beruflichen Tätigkeit trifft, angemessen dokumentiert. Im Zivilrecht ist die Pflicht zur ärztlichen Dokumentation seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) verankert.
Die ärztliche Dokumentation erfüllt einerseits die Funktion einer persönlichen Gedächtnisstütze für den Arzt und gewährleistet andererseits eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung des Patienten sowie die Vermeidung von Doppeluntersuchungen. Auch werden mit der Einführung der Dokumentationspflicht die Persönlichkeitsrechte der Patienten gewahrt, indem Rechenschaft über den Behandlungsablauf abgelegt werden kann. Eine ordnungsgemäße Dokumentation spielt daher ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Beweissicherung, insbesondere wenn Vorwürfe einer fehlerhaften Behandlung erhoben werden.
Tritt der Vorwurf eines Behandlungsfehlers auf, für den grundsätzlich der Patient die Beweislast trägt, ist die Patientenakte in den meisten Fällen das entscheidende Verteidigungsinstrument. Es gibt keinen automatischen Zusammenhang zwischen unzureichender Dokumentation und Schadensersatz. Dennoch kann eine unvollständige Dokumentation eine Beweiserleichterung für den Patienten sein.
Wichtig bei der Dokumentation ist, dass diese während oder unmittelbar nach der Behandlung erfolgt. Nur im Ausnahmefall dürfen Dokumentationen aus dem Gedächtnis erstellt werden. Das gilt jedoch nur für einfache Behandlungen. Dabei soll jedoch beachten werden, dass eine weitere Behandlung des Patienten durch eine rechtzeitige Dokumentation sichergestellt werden kann. Einen Zeitraum von ein paar Tagen zwischen Behandlung und Dokumentation kann bereits für Schwierigkeiten sorgen.
Bei der ärztlichen Dokumentation müssen diagnostische und therapeutische Sachverhalte verständlich verfasst werden. Dabei handelt es sich um eine verständliche Formulierung für andere Mediziner. Für Laien ist eine verständliche Verfassung irrelevant. Ärzte sind erlaubt, die Dokumentation in Stichpunkte darzustellen. Eine stenographische Dokumentation ist jedoch untersagt.
Elektronische Dokumentation vs. in Papierform
Die Dokumentation kann entweder schriftlich in Papierform erfolgen oder über digitale Wege. Es gibt bereits einige Lösungen, die die tägliche Arbeit der Mediziner und das Pflegepersonal in Bezug auf die Dokumentation erleichtern können.
Wenn Korrekturen an Einträgen in der Patientenakte vorgenommen werden, ist es erforderlich, dass der ursprüngliche Inhalt weiterhin erkennbar bleibt. Es muss deutlich ersichtlich sein, wann der Arzt diese Änderungen vorgenommen hat. Dies gilt besonders für die elektronische Patientenakten.
Gemäß der Gesetzesänderung ist es dem Arzt nur noch gestattet, eine Software zu verwenden, die eine revisionsfähige Funktionalität aufweist. Diese Software muss in der Lage sein, Änderungen zu speichern und die ursprünglichen Eintragungen beizubehalten, ohne sie zu überschreiben. Zudem ist der Arzt dazu verpflichtet, besondere Sicherungs- und Schutzvorkehrungen zu treffen, um Manipulation, Zerstörung oder unrechtmäßige Nutzung von Patientendaten zu verhindern. Es wird dringend empfohlen, eine tägliche Sicherung der Daten auf geeigneten Speichermedien durchzuführen.
Wenn eine Praxis, welche ausschließlich mit elektronischen Patientenakten arbeitet, Arztbriefe oder Befundberichte ihrer Kollegen in Papierform erhält, können diese eingescannt und elektronisch aufgehoben werden. Wichtig ist jedoch zu beachten, dass die eingescannte Dokumente nicht dem Original gleichen und in einigen Fällen nicht als Beweismittel anerkannt werden. Daher sollten Zuständige vor der Vernichtung der originalen Papierdokumente abwägen, ob diese in Zukunft dringend benötigt werden.
Dokumentationspflicht auch bei Abrechnungen wichtig
Die Dokumentation spielt auch bei der Abrechnung eine Rolle. Bei verschiedenen Leistungspositionen stellt die Dokumentation gemäß dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine explizite Voraussetzung für die Abrechnung dar. Da die Überprüfung der Abrechnung von Vertragsärzten gesetzlich vorgeschrieben ist, werden die Dokumentationen für Wirtschaftlichkeits- oder Plausibilitätsprüfungen regelmäßig kontrolliert.
Die Erfassung der wesentlichen Schritte und Ergebnisse im Zusammenhang mit der Behandlung ist rechtlich lediglich erforderlich, sofern sie aus der medizinischen und fachlichen Perspektive notwendig ist. Medizinische Selbstverständlichkeiten unterliegen demnach keiner Verpflichtung zur Dokumentation.
Folge einer Verletzung der Dokumentationspflicht
Die Konsequenzen einer solchen Pflichtverletzung können erheblich sein. Die Nichteinhaltung der ärztlichen Dokumentationspflicht wird hauptsächlich in Bezug auf die Beweislastfragen im Zusammenhang mit der zivilrechtlichen Haftung behandelt. Dennoch ist die Dokumentationspflicht auch eine berufsrechtlich festgelegte Verpflichtung und kann in seltenen Fällen zu berufsrechtlichen Sanktionen führen.
Quellen:
https://e-health-com.de/details-news/neue-studie-zur-aerztlichen-dokumentation-via-spracherkennung/
https://www.blaek.de/arzt-und-recht/dokumentationen
https://www.kvno.de/praxis/recht-vertraege/dokumentation/dokumentationspflicht
